下列表格可在浏览器里填写后打印，或点"另存为 PDF"留档；纸质版本也可在办事大厅、 「泊暮区」临时服务点免费领取。填写完成后，可到"在线备案"提交预填报并携原件核验。
| 用工单位名称 | 经营登记号 | ||
|---|---|---|---|
| 经营场所地址 | |||
| 联系人 / 电话 | 用工人数 | ||
| 用工起始日期 | 岗位类型 | 常规岗位 ☐ 异质接触岗位 ☐ 临时性、灵活性用工 ☐ | |
| 从业人员名单 | （姓名 / 身份证明编号 / 岗位 / 是否涉及异质接触） | ||
| 单位承诺 | 本单位承诺以上信息真实有效，已与从业人员订立劳动合同并按约定支付报酬。 经办人签字：______________ 单位盖章：______________ 日期：______年____月____日 | ||
| 从业人员姓名 | 联系电话 | ||
|---|---|---|---|
| 用工单位 | 岗位名称 | ||
| 作业区域 | （例：泊暮区·泪湖沿岸 / 雾区 / 地下封闭空间 / 异象残迹区域） | ||
| 接触类型 | 雾区作业 ☐ 地下与封闭空间 ☐ 异象残迹区域 ☐ 维特海默污染区 ☐ 夜间异象高发时段 ☐ | ||
| 防护措施 | （防护装备、轮换安排、联络方式、应急撤离路线） | ||
| 检测记录 | 维特海默值检测日期：__________ 结果：__________ 检测机构：__________ | ||
| 本人确认 | 本人已如实申报上述情况，知悉防护要求，并同意接受本局组织的定期检测。 本人签字：______________ 日期：______年____月____日 | ||
| 队伍名称 | 带队人 / 电话 | ||
|---|---|---|---|
| 作业类型 | 委托巡查 ☐ 清障 ☐ 景观与设施维护 ☐ 其他：__________ | ||
| 作业区域 | |||
| 人员名册 | （序号 / 姓名 / 身份证明编号 / 资质或备案情况 / 是否已提交岗位从业声明） | ||
| 承诺 | 本队伍承诺不使用未登记人员从事高风险作业，作业期间落实防护与记录义务。 带队人签字：______________ 日期：______年____月____日 | ||
提示：表格内容以最新通告与政策法规为准；涉及重大变更的，本局将在"通告公示"栏目发布更新版本。
